APLICACION ELECTRONICA PARA LOS AGENTES INDEPENDIENTES
Esta Aplicación, una vez aprobada, se convertirá en la
"Forma Firmada del Acuerdo de Servicio Electrónico al Agente Independiente"
Ingrese toda la información necesaria. Los campos requeridos están indicados por (*)
 
Fecha de Aplicación:  10/13/2024
 
Luego de enviar esta forma, yo de aquí en adelante acepto que he leído, entendido y estoy de acuerdo con los Términos y Condiciones del Acuerdo de Servicio Electrónico del Agente Independiente.
   Documentos Requeridos para Llenar
 
INFORMACION DE REFERENCIA
Código Promocional: 
 
INFORMACION DEL AGENTE INDEPENDIENTE
Si usted tiene un Negocio Registrado y desea utilizarlo como el Agente Independiente por favor suministre el Nombre del Negocio y el No. de Identificación de Impuesto.
Nombre del Negocio     No.de Identificación de Impuesto   
Nombre (s) *         Apellidos *    
Dirección *       Suite  
Ciudad *       Estado / Provincia *  
Código Postal *   
Country *        
Teléfono *       Fax   
Correo Electrónico *
No. de Seguro Social / Documento de Identidad *  
Expira:
 /  /  Por favor indique la fecha de expiración SOLAMENTE si el Documento de Identidad ES DIFERENTE al Seguro Social.
 
IMPORTANTE: Usted NECESITA suministrar su dirección de correo electrónico y su propia contraseña, la cual le permitirá acceder al Sistema de Pago una vez que le haya sido emitida su Cuenta de Conciliación y pueda realizar transacciones en línea.
ID del Agente *   (Mínimo 6 caracteres)
Introduzca su Clave de Acceso al WEB *   (Mínimo 6 caracteres)
Re-introduzca su Clave de Acceso al WEB *
Pregunta de Seguridad *
Respuesta de Seguridad *
La persona que firma como el Agente de Venta Independiente debe introducir su nombre. Si está firmando representando una compañía incluir el Título.
Su Título:
Su Nombre:
    
Yo entiendo que al seleccionar “yo acepto” abajo:

Yo acepto los Términos y Condiciones del Agente. Yo conciento recibir avisos en forma electrónica en conección con mi solicitud para una Cuenta de Conciliación como se explica en el Consentimiento para Develar Información Vía Electrónica. Yo acepto que mi navegador cumple con los Requerimientosdel Sistema.

 
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